2020南京成人预防接种健康状况询问表

　　【成人预防接种健康状况询问表】

　　为保证疫苗接种安全和效果,在疫苗接种前,您需要配合接种单位如实回答以下相关健康问题。如对有些问题不清楚, 可请医务人员说明, 如有其它健康问题也可向医务人员主动说明,以便我们掌握您的禁忌证和慎用证,并为您提出科学的疫苗接种建议。

　　1、近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适?

　　2、既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史?

　　3、以往接种疫苗有无严重不良反应?

　　4、有无惊厥、脑病或神经系统疾病?

　　5、是否患有癌症、白血病、HIV感染、艾滋病或其它免疫系统疾病?

　　6、有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病?

　　7、近3个月是否使用过可的松、强的松、其它类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗?

　　8、近1年是否接受过输血或免疫球蛋白制剂?

　　9、最近1个月内是否接种过其它疫苗?

　　10、是否有怀孕或近期有备孕计划?

　　11、有无其它健康问题?