2023年医保报销政策（职工+城乡）

　　【职工医保】

　　目前，南京市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元；大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。

　　门诊统筹

　　在一个自然年度内，参保人员在定点机构门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的待遇政策执行。实行分段计算、累加支付。待遇标准见表。

　　门诊统筹待遇表：

　　例如：在职职工在非社区购买某药，药品单价13015.2元，医保支付标准12364.44元，自付比例0.3。

　　按待遇政策执行的医保范围内费用：12364.44*0.7=8655.1元。8655.11元按门诊统筹待遇比例基金支付。

　　医保基金支付：

　　0-1000(含)元：1000*0.4=400元

　　1000(不含)-5000(含):4000*0.6=2400元

　　5000(不含)-1.5万(含)：(8655.11-5000)*0.65=2375.82元

　　医保基金累计支付400+2400+2375.82=5175.82元

　　个人需支付13015.2-5175.82=7839.38元

　　门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。(疫情期间暂不转诊)附15家门诊统筹转诊定点医疗机构名单。

　　门诊统筹转诊定点医疗机构名单：

　　以下医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门诊统筹待遇，急救、抢救不受此限制。

门诊特殊病待遇标准及费用结算

　　门诊特殊病范围包括：恶性肿瘤、慢性肾衰竭门诊透析治疗、器官移植术后(含造血干细胞)抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。

　　因门诊特殊病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具医保电子凭证或社会保障卡。在一个自然年度内，在定点机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。

　　门特1-恶性肿瘤待遇表

　　门特2-慢性肾功能衰竭透析治疗待遇表

　　门特3-器官移植术后抗排异治疗待遇表

　　门特4-造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表

　　门特5-血友病待遇表

　　门特-其他门诊特殊病种待遇表

　　精神疾病门诊、住院待遇标准及费用结算

　　门特13(精神病)患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具医保电子凭证或社会保障卡，在定点医疗机构门诊发生的病种医疗费用，由定点医疗机构按定额标准使用，参保人员个人不自付，由市医保中心按规定的标准与医院结算。

　　患有精神病的患者，需因精神疾病住院进行治疗的，免付住院起付标准，所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员，门诊精神病按每月320元标准定额包干使用，住院期间不支付门诊定额包干费，每年通过单位发放给个人。

　　艾滋病门诊待遇标准

　　门特14（艾滋病病毒感染者和艾滋病病人）在门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，由定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。

　　家庭病床待遇标准及费用结算

　　(1)设床条件

　　参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。

　　(2)待遇标准

　　家庭病床无起付标准，设床患者发生的符合医保范围内的费用由医保基金支付比例限额支付。设立家庭病床期间，门统、门特待遇(精神病、艾滋病除外)暂停享受，门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表7。

　　家庭病床个人负担比例表：

　　【城乡医保】

　　一、门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇

　　(一)门诊统筹待遇

　　门诊统筹待遇表

　　(二)门诊高费用补偿待遇。

　　一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门(急)诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2800元。

　　门诊高费用补偿待遇表

　　门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民(学生儿童除外)在定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用，由个人承担(急诊、抢救除外)。(疫情期间根据政策执行)附15家门诊统筹转诊定点医疗机构名单。

　　门诊统筹转诊定点医疗机构名单

　　二、门诊“两病”待遇

　　(一)身份认定

　　在二级医院或社区卫生服务中心(卫生院)办理高血压和糖尿病病种登记申请，经内、专科医师确认，由医疗机构为参保人员办理信息录入手续后，即可按规定享受门诊待遇。

　　(二)医疗待遇

　　将“两病”人员在定点医疗机构发生的医保范围内“两病”药品、诊疗服务等医疗费用纳入门诊统筹支付范围。起付标准、基金支付比例与门诊统筹待遇一致，基金支付限额在门诊统筹基础上有所提高。

　　“两病”人员门诊统筹待遇表

　　三、门诊特殊病待遇

　　在一个自然年度内，在定点机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。

　　(一)门诊特殊病病种

　　门诊特殊病病种包括恶性肿瘤、慢性肾衰竭门诊透析治疗、器官移植术后(含造血干细胞)抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、儿童苯丙酮尿症、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

　　1.认定登记

　　有以上门诊特殊病的参保居民，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请。

　　其中，患有儿童苯丙酮尿症的参保居民，可在南京市妇幼保健院(南京市妇产医院)提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

　　患有儿童Ⅰ型糖尿病、儿童生长激素缺乏症的参保居民，可在南京市儿童医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、南京市第一医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

　　患有儿童孤独症的参保居民，可在南京市儿童医院、南京市脑科医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

　　2.医疗待遇

　　门特1-恶性肿瘤门诊治疗待遇表

　　门特2-慢性肾功能衰竭透析治疗待遇表

　　门特3-器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

　　门特4-造血干细胞(异体)移植术后抗排异治疗待遇表

　　门特5-血友病待遇表

　　门特-6再生障碍性贫血、7系统性红斑狼疮待遇表

　　门特-其他门诊特殊病种待遇表

　　门特15-儿童苯丙酮尿症待遇表

　　门特-其他儿童门诊特殊病种待遇表

　　(二)门特13(精神病)认定和待遇

　　1.身份认定

　　患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症等精神疾病的参保居民，可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京市浦口区中心医院(江苏省人民医院浦口分院)、南京市高淳区精神病防治院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

　　2.医疗待遇

　　在定点医疗机构门诊发生的病种医疗费用，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。其中，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

　　(三)门特14(艾滋病)认定和待遇

　　1.身份认定

　　患有相关艾滋病病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

　　2.医疗待遇

　　艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在定点医疗机构门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，基金按规定支付，定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。

　　四、住院待遇

　　住院待遇表

　　五、生育医疗待遇

　　(一)办理登记。符合国家计划生育政策的参保居民，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等材料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。

　　(二)医疗待遇

　　包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付比例40%，基金支付限额800元;发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付80%。

　　(三)生育补助

　　我市城乡居民医保参保人员，生育或者妊娠满7个月引产的，可享受生育补助待遇。补助标准为1300元/人次。