2021年南京职工医保门诊报销比例

　　南京市职工医保门诊待遇标准：

　　(一)门诊慢性病

　　1、患有规定的三大类41个慢性病种(详见表1)的参保人员因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，发生的门慢适应症医疗费用，在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，应由统筹基金支付的部分由医保经办机构每月与定点医院或药店结算。待遇标准见表2。

　　表1 门诊慢性病病种一览表

　　表2 门诊慢性病待遇标准表

　　2、慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金按70%比例支付，每月最高支付限额为3200元，超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。

　　丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有：南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院。

　　3、血友病按照轻、中、重分型，基金支付比例为在职85%、退休90%，支付限额分别为1万、5万和10万。

　　(二)门诊特定项目

　　门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算;乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。

　　表3 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

　　表4 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

　　表5 造血干细胞(异体)移植术后门诊

　　抗排异治疗待遇表

　　表6 恶性肿瘤门诊治疗待遇表

　　(三)门诊统筹

　　1、在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用(已纳入“门慢”、“门特”结算的门诊费用除外)，起付标准以下的费用由参保人员个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

　　表7 门诊统筹待遇标准表

　　2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。

　　表8 门诊统筹转诊定点医疗机构名单

　　以上医院必须经首诊医院转诊后方可享受门诊统筹待遇，急救、抢救不受限制。

　　3、门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接按门诊统筹待遇标准结算，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。