2022年度江苏医惠保自费费用赔付条件

　　“基本医保保障范围外保障责任”，是指对参保人员在二级以上医保定点医疗机构住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用予以赔付，包括：

　　医保目录外药品、高值医用耗材等医疗费用以及虽然是医保目录内药品；在药品说明书适应症范围但在医保限定支付范围外使用时的费用。

　　自费费用赔付条件：

　　1.必须是在“二级以上（含二级）医保定点医疗机构”就医。

　　2.必须是住院和门特治疗，不包括门诊费用。

　　3.必须是合理且必须的费用，是符合诊疗规范的。

　　4.不包括主要起营养滋补作用以及美容、减肥等保健功能的药品等费用。

　　5.对单品药品和高值耗材制定限额（单品药品年度限额30万元，高值耗材年度限额20万元）。在江苏医惠保1号正式上线时，会有明确免赔责任条款，提醒大家在投保前务必仔细阅读。

　　☞举个例子：

　　参保人发生自费7.33万元，符合第2项保障责任的费用为6.2万元。免赔额2万元以下仍由个人负担，2万元以上至6.2万元，即4.2万元可以赔付55%，即赔付费用=4.2万元×55%=2.31万元。通过第2项保障责任，参保人可得到赔付2.31万元。