南京职工医保门统报销比例一览

导语 南京退休职工怎么办大病统筹?南京医保门统报销比例是多少?南京退休职工门统报销流程是怎样的?南京职工医保门诊统筹待遇标准是怎样的?

  南京城镇职工医保门诊统筹待遇标准

  1、2023年1月1日起南京实施职工医保门诊共济保障机制,取消门诊起付标准、增加门诊特殊病病种、取消支付限额与病程挂钩等。

  门诊统筹的保障范围

  在一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金和个人共同负担。其中,需个人先行支付的部分,由个人先按规定比例自付后,再按照规定的门诊统筹待遇政策执行。

  门诊统筹的保障待遇

  职工医保门诊统筹实行分段计算、累加支付。保障待遇向退休人员和社区医疗机构倾斜。

  门诊统筹待遇标准表

  例1:一位65岁退休人员在社区医疗机构就诊,全年累计甲类药品费用13000元。

  统筹基金支付:

  0-1000(含)元:1000*0.55=550元

  1000(不含)-5000(含):4000*0.8=3200元

  5000(不含)-1.5万(含):(13000-5000)*0.85=6800元

  统筹基金累计支付:

  550+3200+6800=10550元

  个人需支付:

  13000-10550=2450元

  例2:一位75岁退休人员在社区医疗机构就诊,全年累计医保范围内费用13000元,其中部分药品需个人先行自付费用2000元。

  纳入门诊统筹待遇支付的费用:

  13000-2000=11000元

  统筹基金支付:

  0-1000(含)元:1000*0.6=600元

  1000(不含)-5000(含):4000*0.85=3400元

  5000(不含)-1.5万(含):(11000-5000)*0.9=5400元

  统筹基金累计支付:

  600+3400+5400=9400元

  个人需支付:

  13000-9400=3600元

  2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制。

  门诊统筹转诊定点医疗机构名单

  以上医院必须经首诊医院转诊后方可享受门诊统筹待遇,急救、抢救不受限制。

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